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« J’apprécie l’intimité du Congrès ISHEID», dit-il. « Cet événement offre la possibilité de discuter des projets, en parallèle des sessions et représente un excellent lieu de rencontre pour les collaborations, riche en discussions, où de nouvelles idées de coopération, souvent fécondes, émergent ».
L’ISHEID fournit également une excellente opportunité aux jeunes investigateurs de présenter leurs travaux, ajoute t-il. « Nous avons besoin de conférences qui servent de tremplin aux participants pour montrer leur travaux au travers d’une communication orale, plus porteuse qu’une présentation réalisée devant un poster. L’ISHEID gagne du terrain à ce sujet. »
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Il explique que les traitements plus performants de ces dernières années, ont entrainé chez les patients un changement de regard sur leur maladie.
« Les patients atteints du VIH ne peuvent plus être considérés comme un groupe uniforme », déclare-t-il. «La communauté homosexuelle, par exemple, a pris conscience qu’elle n’a plus à faire face et à se défendre ensemble contre cette maladie qui les menace. Je côtoie, aujourd’hui, des « vétérans » du VIH, infectés depuis 25 ans, et même parmi eux, grâce aux traitements efficaces actuels, et malgré 15 ans ou plus de thérapie, il n’y a plus le sentiment de quelque chose à affronter et la nécessité de lutter chaque jour. La vie n’est pas aussi limitée que vous l’auriez pensé. »
Il rappelle que le choc psychologique profond ressenti par le patient dépisté positif au VIH entraine un changement de vie, mais qu’une fois cet état de fait intégré par le malade, son attitude se transforme, dans la plupart des cas, en une approche pragmatique.
« Le VIH devient un de leurs problèmes de santé » explique le Pr Stellbrink. « Mais pas forcément le plus important. Et pour la plupart des nouveaux patients diagnostiqués, cette maladie est traitable. Si l’infection est présente, ce n’est pas nécessairement aussi accablant qu’avant.»
Dans ce nouveau paysage du VIH, certains patients devront, de fait, suivre un traitement antirétroviral hautement actif (HAART), pendant des décennies, bien que l’assiduité reste un défi. « L’assiduité des patients décroit lorsque lorsqu’ils traversent une crise personnelle.», observe le Pr Stellbrink.
Nous devons prendre conscience que le patient qui suit parfaitement son traitement durant toute sa vie, reste rare. Mais quelles en sont les conséquences ? Si les patients suivent un traitement avec des inhibiteurs de protéase « boostées » par le ritonavir, ce n’est pas une catastrophe. Avec les inhibiteurs de protéase « boostés », les oublis restent assez bénins, en terme de développement de résistance, et même avec un traitement contenant de l’Efavirenz, l’oubli de quelques doses ne sera pas vraiment problématique, l’efficacité de leur traitement ne s’en trouvera pas sévèrement affecté. Ces traitements doivent être choisis avec ces données à l’esprit, car c’est ce qui diffère des autres médicaments.
Le Professeur Stellbrink pense que, lorsque l’Efevirenz deviendra un générique, comme prévu dans un futur proche, les indications pour un traitement de première intention changeront, avec quand même des effets secondaires sur le système nerveux central. « Nous ne savons pas dans quelle mesure l’Efavirenz a un impact sur la performance neuro-psychologique du patient», dit-il. « Tout le monde ne réagit pas de la même façon aux traitements. Devons-nous changer le traitement des patients qui ne se sont pas vraiment plaints, juste parce qu’ils sont fatigués? (L’insomnie est un effet secondaire de l’Efavirenz). D’autres médicaments ne présentent pas cet effet secondaire, mais les considérations économiques pourraient devenir plus importantes, une fois que l’Efavirenz sera génériqué ».
Bien que la transition entre un médicament breveté à son générique offre un accès au traitement moins cher pour tous, la qualité médicale peut être compromise. « Parfois les pays en voie de développement pâtissent d’une plus faible surveillance » précise le Pr Stellbrink. « Les malades peuvent démarrer leur traitement avec des médicaments de différentes qualités et vous ne pouvez pas être sûr de leur administrer réellement ce qui est inscrit sur la boîte. Nous verrons des patients en échec thérapeutique, alors la question qui émerge est – peuvent-ils bénéficier de médicaments secondaires ? Les traitements de première intention sont raisonnablement efficaces dans la plupart des pays, mais que se passe t-il s’ils ne fonctionnent pas ? Les traitements de seconde ligne sont très chers dans le monde occidental. Peut-être qu’une approche saine permettrait aux industries pharmaceutiques de faire profit dans les pays riches, afin d’assurer des prix de médicaments plus abordables, dans les pays en voie de développement. »
«La notion d’instaurer une règle d’or, encadrée par des directives internationales, est extrêmement complexe », le Pr Stellbrink a pourtant le sentiment que ces directives sont nécessaires. « Les directives communes seraient plutôt appropriées pour définir un standard minimum et surtout dans le cadre de ressources limitées, où les standards varient tant en termes de disponibilité des médicaments qu’en termes de formation des professionnels de santé» dit-il.
Le Pr Stellbrink croit qu’il serait difficile d’implanter des directives précises, compte tenu de l’importante divergence des pratiques, des besoins des patients, des cultures locales et des ressources disponibles dans les pays affectés par le VIH, car aucun système de santé n’est similaire.
« Il y a des choix à faire pour proposer le traitement le plus économique et le mieux approprié au plus grand nombre de patients, mais les facteurs peuvent varier d’un pays à l’autre. Par exemple, les médicaments aux Etats-Unis sont remboursés par l’assurance maladie, ils ont donc établi des règles pour autoriser le remboursement des patients. En Allemagne, les patients sont remboursés automatiquement. Les personnes de ces deux systèmes travaillent sous différentes pressions, donc il y aura encore besoin de directives nationales ou régionales.»
Enfin, le Pr Stellbrink évoque l’opportunité unique des cliniciens des maladies infectieuses de fournir en continu de larges conseils de santé à leurs patients, dans des domaines qui ne sont pas nécessairement considérés comme faisant partie intégrante du traitement initial du VIH. « Parmi les médecins généralistes, l’inquiétude sur les taux de cholestérol est bien plus importante que celle du risque cardiovasculaire » dit-il. « Mais nos patients nous apprennent qu’il y a un réel danger d’augmentation du risque cardiovasculaire. Nous devons être capables d’anticiper. Nous devons également être très stricts tout en renforçant et encourageant les changements de comportement. Il y a deux ans, nous pensions la même chose des médecins généralistes, sur ce problème. Mais en médecine générale vous ne voyez pas vos patients si fréquemment, il est donc plus difficile de suivre ce qui leur arrive.»
Il note que les spécialistes du VIH sont capables de convaincre grâce à leur comportement envers les malades. « Certains patients sont difficile à convaincre de changer de comportement. Tout dépend du talent de communication du médecin, en réunissant à créer une « pression » sur le patient pour l’empêcher de « fuir», dit-il. « Nous possédons généralement de bonnes relations avec nos patients, développées au fil des années. Ils nous font confiance, ce qui est moins évident chez les patients qui voient un médecin généraliste, une fois par an, obtiennent leurs résultats de taux de cholestérol et ne reviennent pas en visite pour leur suivi. La fois suivante, vous pouvez retrouver le patient en soins intensifs. Pour notre part, nous voyons nos patients au moins tous les trois mois, nous avons donc l’unique chance d’utiliser cette relation de confiance pour réduire les risques. »
Si vous souhaitez participer au débat et bénéficier des dernières informations sur les traitements du VIH, rejoignez-nous pour le Congrès ISHEID à Marseille, les 23-25 Mai 2012.
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